Aktuelt
Hva er traume?
Jeg har valgt å begynne denne serien med kronikker ved å fri meg noe fra en streng vitenskaplig artikkelform, og krydre det litt med tanker fra ca. 15 års klinisk arbeid med traumatiserte mennesker, samt læring gjennom kurs, lesing og faglige diskusjoner i disse årene.
Jeg har nok arbeidet med traumatiserte mennesker mer enn 15 år også, men det var på denne tiden jeg begynte å bli bevisst sammenhengen mellom de symptomene som jeg så hos mange pasienter, og hva de hadde vært utsatt for. Uten denne kliniske erfaringen, som nå er på flere tusen timer med traumefokusert terapi, hadde jeg ikke kommet noen vei. Jeg hadde ikke klart å forstå det jeg leste eller ble kurset i, ikke ordentlig. Jeg hadde heller ikke kommet noen vei uten en faglig forankring og forståelse, som jo i hovedsak også er utviklet etter ulike fagpersoners mengder med klinisk erfaring, samt ispedd en god mengde med forskning. Jeg vil i hovedsak konsentrere meg om relasjonell traumatisering.
Jeg vil begynne med å se på det som kanskje er det mest grunnleggende. Hva er traume? I løpet av de siste 25-30 årene har oppmerksomheten på «traume» økt kraftig innenfor psykologi og psykiatri, og etter hvert innenfor psykisk helsevern. Faglig oppmerksomhet på «traume» er imidlertid ikke av nyere dato, men går langt tilbake i tid. Det vil gå langt utenfor rammene for denne kronikken å gi en historisk gjennomgang, men jeg henviser heller til annen litteratur (Dorahy et al. 2010, Ellenberger 1970, Nijenhuis 2014). Når en leser litteratur fra denne siste perioden, er det i høy grad uklart hva som menes med begrepet traume. Traumebegrepet brukes ofte synonymt med ulike typer hendelser generelt, der hvilke type hendelser dette inkluderer varierer. Andre ganger blir det brukt om visse typer hendelser som også må inkludere visse subjektive reaksjoner fra personen, som for eksempel i A-kriteriet for PTSD-diagnosen i DSM V og ICD-10. Dette skaper forvirring og uklarhet, både i forhold til å forstå og tolke forskningsresultat. Det har også kliniske implikasjoner i forhold til å forstå en persons indre dynamikk og for å vurdere når en person trenger traumebehandling eller ikke. Uklarheten i slike sentrale begreper skaper forvirring og uklarhet i faglig kommunikasjon.
Den opprinnelige betydningen av ordet traume kommer fra det antikke Hellas og refererte til åpne fysiske sår eller skader i huden, og hadde ingen psykologisk betydning (Nijenhuis 2014) Begrepet «psykisk traume» kommer fra Eulenburg (Eulenburg 1878 ref. i Nijenhuis 2014), og refererer til betydningen sår, skade eller sjokk i en psykologisk betydning. Begrepet refererer derfor i begge disse sammenhengene til effekten en hendelse har på en person, og ikke til hendelsen i seg selv.
Det å forstå traume som en hendelse i seg selv har vesentlige problemer, da forskning viser at hendelser har veldig forskjellig effekt på ulike mennesker (Kessler 1995, Breslau 1998 ), og det blir derfor meningsløst å si at en person har vært utsatt for et traume eller er traumatisert, når personen ikke ser ut til å ha fått et sår eller skade av hendelsen. Det blir derfor også meningsløst å objektivisere verden ved å si at visse type hendelser er traumatiske og ikke andre. Mennesker er ikke passive mottakere av informasjon, som en slags datamaskin, men er aktivt meningsskapende i det vi opplever, og «griper» verden. Derfor virker hendelser så forskjellig på ulike mennesker, på bakgrunn av en rekke ulike faktorer (Brewin 2003). Det gir derfor mer mening å beskrive hendelser som potensielt traumatiserende.
Et annet problem med å definere traume ved hjelp av visse type hendelser, er betydningen av fysisk trussel. DSM V og ICD-10 har i sine PTSD-kriterier at personen skal ha opplevd en hendelse som skal ha vært en trussel for ens fysiske integritet eller vært svært truende. Imidlertid er dette problematisk når en ser på nyere forskning som viser at skadene av neglisjering og emosjonell trakassering (emotional abuse) ser ut til å være like store som fysisk mishandling og seksuelle overgrep (Teicher 2006, 2008).
I det hele tatt blir det problematisk når en på ulike måter prøver å objektivisere en subjektiv verden. Dette har også praktiske implikasjoner for eksempel ved at pasienter i psykisk helsevern risikerer ikke å få hjelp på grunn av at de ikke innfrir kriteriene i en diagnose, i dette tilfelle en PTSD-diagnose, eller ikke får erstatning i en forsikringssak, selv om en har en rekke symptomer på å være traumatisert.
Når vi tenker på traume som sår, blir det kanskje litt enklere å forstå? Vi kan ha små sår og vi kan ha store sår. Det er likevel problematisk å kalle alle sår for traumer. Fenomenologisk vil en ikke oppleve noe som traumatisk hvis det er et mindre sår som en håndterer helt greit. Nijenhuis (2014) definerer derfor traume slik:
The essence of this injury is a lack of integration of the phenomenal experience and phenomenal event in the survivor’s personality.
Mangel på integrering av opplevelsen er altså det sentrale. Styrken av det som har skjedd må være såpass kraftig at en ikke har klar å integrere hendelsen i ens autobiografiske historie. Felles er imidlertid at sår trenger å få gro, og enkelte ganger trenger vi hjelp for å hjelpe sårene å gro. Jeg tror alle vet hva små sår er. Det kan oppstå i dagliglivet, på jobben eller på fritiden. Det vi ofte griper til er at vi snakker med noen om det, eller vi gjør noe kjekt, noe avkoblende. Det har den funksjonen at det er sårlegende. Dess større sårene er dess mer kompetanse trengs for å kunne hjelpe. For de med de største sårene, de som har opplevd massiv traumatisering i sin oppvekst, trengs det høy spesialkompetanse for å kunne hjelpe ordentlig, da den indre dynamikken hos disse personene kan være svært komplisert og vanskelig å forstå.
Det som altså ser ut til å være sentralt er at det skjer noe som er overveldende på personen på ulike nivåer. Det skjer noe vi ikke klarer å «ta inn» eller «fordøye» om en vil. Innholdet i det som skjer er så sterkt at vi ikke klarer å legge det inn i vår historie om oss selv. Vi vil ikke vedkjenne oss eller erkjenne det som har skjedd. Det betyr ikke nødvendigvis at en ikke kan fortelle om det, eller at en ikke vet det, men at en ikke kan erkjenne det, virkelig ta det inn over seg, og gjøre det til sitt, sin historie. En makter ikke ta inn det som hender eller har hendt, da det forstyrrer for mye den daglige fungeringen og den en vil være. Dette kjennetegner ofte også familien til personen, og også overgripere.
I tillegg til manglende erkjennelse er manglende syntese også et kjennetegn ved traumatisering. Dette og mye annet ved dynamikken ved å være traumatisert skal vi komme til i senere kronikker. La oss nå stoppe litt opp ved begrepet «erkjenne», da jeg tenker at kanskje er det slik at mangel på erkjennelse er sentralt ikke bare når det gjelder egne vonde opplevelser, men kanskje svært mye av det som er forstyrrende og ubehagelig for oss i livene våre. Denne mangel på erkjennelse ser vi på mange måter i vårt samfunn. Det ser for meg ut som manglende erkjennelse av virkeligheten er en måte å fungere på, en måte å opprettholde livene våre. Når vi opplever en trussel mot oss selv eller vår måte å leve på, bagatelliserer vi den, eller ugyldiggjør vi den på ulike måter. Dette kan for eksempel gjelde miljøtrusselen, sult og fattigdom, eller mennesker som sliter med psykiske vansker. Mye av dette blir møtt med bagatellisering og ugyldiggjøring. Vi unngår å ta det inn, og rasjonaliserer valgene våre med at det ikke er noe vits i å prøve å gjøre noe med det. De som er fattige eller har psykiske vansker har seg selv å takke, de er late og «nav-er», de er snyltere som burde ta seg sammen. Ved å forholde oss til dette på denne måten kan vi fortsette å leve våre liv i god samvittighet.
For traumatiserte mennesker fører denne mangelen på erkjennelse til en mengde med symptomer, og med å se på mangel på erkjennelse som kjernen i traumet, nærmer vi oss et annet begrep, nemlig dissosiasjon. Hvordan dette henger sammen skal vi komme tilbake til i neste kronikk.
Referanser:
Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, Schultz LR, Davis GC, Andreski P. (1998): Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-32.
Brewin, C.R., Andrews, B., & Valentine, J.D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748-766.
Dorahy, M., Van der Hart, O., Middleton, W. (2010): The history of early life trauma and abuse from the early 1850s to the current time: how the past influences the present. I: Lanius, R.,Vermetten, E., Pain, C (Eds.): The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease: The Hidden Epidemic. Cambridge University Press.
Ellenberger, H.F. (1970). The discovery of the unconscious. New York: Basic Books.
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB.(1995): Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 52, 1048-60.
Nijenhuis, E. (2014) : The Trinity of Trauma. I trykken.
Teicher, M.H., Samson, J., Polcari, A., McGreenery, C. (2006): Sticks, Stones and Hurtful Words: Relative Effects of Various Forms of Childhood Maltreatment. American Journal of Psychiatry, 163, 993-1000.
Teicher, M. (2008): Plenumspresentasjon, First Biannual conferenc, Europeen Society for Trauma and Dissociation, Amsterdam.